Quan es realitza una nova incisió en la matriu d’una dona per realitzar una altra cesària sempre es fa sobre l’antiga cicatriu. Amb la qual cosa la dona finalment només té una ferida, només una cicatriu en la matriu encara que tingui diverses cesàries.
Tant els protocols de la SEGO (Societat Espanyola de Ginecologia i Obstetrícia) com els protocols recomanats per les institucions sanitàries Catalanes i Espanyoles inclouen com a candidates d’una prova de treball de part a les dones amb dos cesàries, si són transversals baixes i la dona està informada i és el seu desig.
Però hi ha una gran distància de la teoria escrita a la realitat. Ja que les dones amb dos cesàries que volen parir vaginalment no troben qui els atengui. Gairebé tots els ginecòlegs es neguen a permetre un treball de part en dones amb dos cesàries prèvies.
Que diu la ciència?
975 dones amb múltiples cesàries anteriors van intentar PVDC (Part Vaginal després de Cesarea), durant un període de 2 anys i el percentatge total de ruptura uterina va ser del 0.9%, o sigui 9 de 1000.
En dones el PVD2C es va produir abans de 2 anys després de l’última cesària, el percentatge de ruptura uterina era del 1,1%.
En dones que havien tingut algun part vaginal anterior, el percentatge de ruptura era del 0,5%.
Segons nombre de cesàries anteriors els resultats van ser:
– Dones amb 1 cesària anterior: van parir amb èxit 12.490 de 16.915, o sigui un (74%)
– Dones amb 2 cesàries anteriors: van parir amb èxit 584 de 871 o sigui un 67%
– Dones amb 3 cesàries anteriors: 53 de 84, o sigui el 63%
– Dones amb 4 cesàries prèvies: 11 de 20, o sigui 55%
Conclusions de l’autor:
Landon conclou l’estudi dient que no hi ha un augment significatiu del risc de trencament uterina en dones que tenen dos o més cesàries comparat amb les que tenen una i el risc absolut de complicacions és petit. El part vaginal després de múltiples cesàries hauria de ser una opció per a les dones.
Landon, publicat Obstetrics & Gynecology 2006; 108: 12-20 Risk of Uterine Rupture With a Trial of Labor in Women With Multiple and Single Prior Cesarean Delivery
Un altre estudi sobre PVD2C:
Comparació de resultats de totes les dones amb una versus dues cesàries anteriors que van intentar un PVDC:
20.175 proves de PVDC
3.970 proves d’PVD2C
resultats:
El percentatge d’èxit va ser similar: (75.5% versus 74.6%)
El risc de morbiditat va ser més gran en les proves de PVD2C, però el risc absolut era molt baix (Odds ratio ajustada 1.61 versus 2.26)
Maconnes Ob outcomes in women with 2 prior cesarean Deliveries: is VBAC a viable option ?. AJOG, 2005: 192, p.123.
Encara més ciència sobre PVDC després de múltiples cesàries
25.000 dones que van intentar el treball de part amb 1 o més cesàries als EUA entre els anys 1996-2000. No hi va haver diferències en morbiditat en comparació amb els parts vaginals després d’una sola cesària. I a més la taxa de cesàries és pràcticament la mateixa que la taxa de cesàries actual a Espanya per a totes les dones.
Van aconseguir parir:
Després d’una sola cesària el 79,8%
Després de dos cesàries el 75.5%
Després de tres cesàries o més el 74,6%
Cahill A. Tuuli M, Odibo A, Stamilio D, Macones G. Vaginal birth after caesarean for women with three or more prior caesareans: assessing safety and success. BJOG 2010
Conclusió dels autors:
No hi ha un augment significatiu del risc de trencament uterí en dones que tenen dos o més cesàries comparat amb les que tenen una i el risc absolut de complicacions és petit. El part vaginal després de múltiples cesàries hauria de ser una opció per a les dones.
PARIR O NO PARIR:
Les dones que decideixen tenir un part vaginal després de dos o més cesàries prefereixen triar el risc que comporta intentar un part vaginal al risc que comporta fer una nova cesària que per descomptat no només NO és zero sinó que és superior tant per mare com per fill .
Elles saben bé lo dolorosa que és una recuperació postpart amb cesària, els problemes per vincular-se amb el seu nadó i establir una bona lactància materna que pot comportar aquesta intervenció.
Elles senten la necessitat de poder donar al nou nadó la benvinguda amorosa i respectada que no van poder donar als seus germans.
La majoria d’hospitals que tenen protocol d’atenció al part natural no atenen d’aquesta manera els PVDC per considerar un part d’alt risc. Els protocols d’actuació per assistir PVDC en hospital estan basats en la por i la manca de confiança en el cos de les dones i inclouen mesures com monitorització cardiotocográfica contínua i interna, peridural si o si i fòrceps, espàtules o ventosa per escurçar la fase de espoderaments, això en el millor dels casos, perquè en la majoria de clíniques privades, només pel simple motiu de tenir una cesària anterior ja practiquen una cesària programada a més de la meitat de les dones. Tot això implica un risc més gran per a la mare i per al nadó. Els riscos d’una monitorització interna com despreniment de placenta i perforació uterina, els propis d’una cesària com hemorràgia postpart incontrolable, histerectomia, danys al nadó, major risc de prematuritat iatrogènica, major risc de mortalitat neonatal (2,9 vegades superior), més mortalitat materna, cert que són riscos rars, haurien de posar doncs en la mateixa balança del risc “rar” d’un trencament uterina.
Les revisions científiques han comprovat que com més baix és el nivell d’intervenció en l’atenció al part més baixa és la possibilitat de trencament uterina, de manera que:
-Als PVDC succeïts a casa de parts la taxa és de 2 entre 10.000: (0,02 per 1000).
-Als PVDC atesos en hospital de forma natural oscil · la entre entre dos entre mil i cinc entre mil (o el que és el mateix 1 entre 200 possibilitats).
-Als PVDC hospitalaris amb oxitocina oscil.la 9 entre 1000, o sigui al voltant de l’1 per cent.
-Als PVDC hospitalaris amb prostaglandines el risc augmenta al 25 entre 1000.
Haas AV. Homebirth after cesarean: the myth & the reality. Midwifery Today Int Midwife. 2008 (86): 44-7, 68-9.
En base a aquesta evidència científica l’atenció a un part vaginal en una dona que té diverses cesàries hauria de ser de molt baixa intervenció, deixant que el part succeeixi de forma espontània i només acompanyant i vigilant que no apareguin signes de perill. D’aquesta manera augmenta la seguretat per a la mare i el nadó i també la possibilitat d’èxit.
Inma Marcos
Llevadora de Néixer a Casa, Barcelona
www.neixeracasa.com
Juny del 2014.
Imatge de Hochgeladen von Azoreg a Wikipedia
Segons els articles que exposeu: 0,9% de ruptures uterines en parts amb cesàrea prèvia es casi 1 de cada 100 pacients. Tenimt en compte que una ruptura uterina es una situació urgent i amb alt risc tant matern com fetal, nose si compensa tenir paperetes pk et toqui. Que la pacient decideixi, evidentment, pero si ets aquest 1 % despres a vegades ens trobem fetus morts, mares a la uci, marits vidus… No dic que la cesarea no tingui els seus riscos, però es una opció molt vàlida i que pot estalviar algunes situacions urgents que sempre pensem que “a mi no em passarà”
A les cesàries, les tases de ruptura uterina no son zeroAquest és el percentatge de ruptures en PVDC en parts típicament hospitalaris. L’article també comenta com disminueix aquest risc com més intervingut és el part.
La sol·lució en tot cas no estaria en atendre els parts amb cesàries prèvies de la manera menys intervencionista, enlloc de fer cesàries?
Per cert, tenim constància que a hospitals catalans s’està induint rutinàriament amb prostaglandines a dones amb una cesària prèvia, el que augmenta el risc de la ruptura. Sembla que quan interesa aquest risc ja no es tan important?